関口由紀のブログ

女性医療クリニックLUNAグループ理事長のプログです。健康ネタ、マンガネタバレ、旅行ネタ、歌舞伎ネタが豊富です。

尿失禁手術後の排尿困難と尿失禁手術の歴史(4)(改訂版)

(TVT手術の欠点)
素晴らしい歴史的な発明である尿失禁手術TVTですが、
欠点もあります。
膣から移植したテープを腹壁まで貫通させるために、
恥骨の裏の大きな血管を刺してしまい
後腹膜血腫がおこったり、
腹腔内と後腹膜の境界である腹膜を刺してしまい
腸閉塞が起こってしまう合併症が起こることがあるのです。
 それらの合併症を回避するために開発されたのが、
当院で行なっている日帰り尿失禁手術TFSです。
 このTFSですが、
TVTの開発者の一人であるペトロス先生の
オリジナル手術です。
TFS手術は、TVT手術同様に
膣から7mmのテープを、中部尿道に移植するのですが、
その先端は、膣壁から2cmくらい、
肥満がなければ腹壁から5cmくらいの場所にある
尿生殖隔膜に、ポリプロピレン製のホック(アンカー)で
引っ掛けるんです。
このホック(アンカー)は、6週間位置が固定されているための
仮止めで、その間にテープおよびホックの周囲に
コラーゲンが造成し、新たな恥骨尿道靭帯が再生されます。
 この改良により前述の後腹膜血腫や腸閉塞等の合併症は、
ほとんどゼロにすることができるようになったのです。
そしてこの改良により日帰り尿失禁手術が可能になりました。
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ところで現在日本でよく行われいるもう一つの手術に
TOT手術があります。
この手術も、テンションフリー理論(尿失禁手術の歴史の回参照)の
流れから開発された手術です。
膣から入れた中部尿道を支えるテープの端を、
尿道の左右にある骨盤を構成する骨の一つである
座骨にある孔、閉鎖孔に通します。
この手術でも、後腹膜血腫や腸閉塞の合併症が避けられるんです。
ですからTOT手術も、日帰りで行えます。

 ではTFSとTOTの違いが何か?
実はテープの向きが違うんです。
TFSは、U字型にテープを置きますが、
TOTは、T字型にテープを置きます。
この違いによりTFSとTVT手術のほうが、
TOT手術より尿道抵抗が、わずかに上げるのです。
TOTは、インテグラル理論(尿失禁手術の歴史参照)
にもとずく骨盤底筋や恥骨尿道靭帯の脆弱化による尿失禁には、
TVTやTFSと同様効果的ですが、
尿道自体の機能が悪い重症の尿失禁に対する効果は、
TFSやTVTに劣るのです。
ですからTOTの手術後に尿失禁が改善せず、
再度TFS手術やTVT手術を行うこともあります。
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 ところで 尿道自体の機能が悪い重症の尿失禁かどうかは、
手術をする前に行う尿流動体検査で判定しますが、
患者の自覚症状的にも、重症な尿失禁
(1日に数回以上起こる1回の失禁量が、少量ではない尿失禁)
であることが多いです。
この尿道の機能が悪い重症の尿失禁を、
尿道括約不全と呼びますが、
尿道括約不全の場合、
スーパーな効果をもつTVTやTFSを施行しても、
尿失禁が患者の満足いくレベルまで改善しないことがあります。
その場合は、6か月後に再手術を行うこともあります。

結論ですが、テンションフリー理論にもとずいた
尿失禁手術のうち、閉経後〰90歳代まで施行可能な、
軽症~重症まで全ての尿失禁に対応出来る、
効果が高く合併症が少ない日帰り可能な手術が
TFSによる尿失禁手術ということになるのです。

(文献)
1、Yuki Sekiguchi, Manami Kinjo, Hiromi Inoue, Hisaei Sakata and Yoshinobu Kubota :Outpatient Mid Urethral Tissue Fixation System Sling for Urodynamic Stress Urinary Incontinece: J of Urology Vol 182,2810-2813,Decmber 2009
2、Ryoko Nakamura, Masahiro Yao, Yoshiko Maeda, Akiko Fujisaki & Yuki Sekiguchi:
Outpatient mid-urethral tissue fixation system sling for urodynamic stress urinary incontinence: 3-year surgical and quality of life results Int Urogynecol J DOI 10.1007/s00192-017-3341-4 Received: 15 October 2016/Accepted: 6 April 2017 # The Author(s) 2017.

尿失禁手術後の排尿困難と尿失禁手術の歴史(3)(改訂版)

(TVT手術の後でも、排尿困難になる患者がいる)

しかしこの画期的な手術の後でも、排尿困難になる患者はいます。
第1の原因と考えられるのは、膀胱収縮力の低さです。
尿失禁手術の術前には、何回か残尿
(排尿直後に膀胱内に残っている尿の量)
を測定します。
通常尿もれの患者さんは、尿道抵抗が低いため、
残尿は0mlのことがほとんどです。一
般的には残尿は100mlくらいまでは、
正常範囲と考えられ、排尿困難の自覚症状がなければ、
無治療でいいのですが、
尿失禁の手術前の場合は、残尿10ml程度でも、
術後の排尿困難のリスクがあります。
なぜなら尿失禁があるということは
尿道抵抗が低い状態であることが多いのに、
残尿があるということは、
膀胱の収縮力が低下している可能性があるからです。

第2の原因としては、尿道の機能の悪さです。
前述のように骨盤底筋群が脆弱な場合は、
骨盤底筋の強化と恥骨尿道靭帯の補強で尿失禁が改善します。
しかし重症な腹圧性尿失禁の中には、
尿道自体の機能が悪い場合があります。
この場合テープをすこしきつくして、
尿道を引き上げて尿道抵抗を高めないと
尿失禁が改善しない場合があるんです。
 ですから重症な尿失禁ほど、
充分に尿道抵抗をたかめられない場合は、
手術をしても尿失禁がコントロールできなかったり、
かえって尿道抵抗を上げすぎて、
失禁の症状が改善したかわりに
排尿困難の症状がでたりしてしまいます。
つまり重症な尿失禁には、
術者のさじ加減が必要ということです。
尿失禁の手術後に排尿困難を認める場合は、
しばらくは投薬や自己導尿(写真のような道具を使用)で
経過をみます。
尿失禁の患者の尿道抵抗は通常低いので、
膀胱の排尿筋を使用しなくて排尿している人がいます。
このような人は、潜在的な排尿筋収縮力はあるのですが、
収縮させる必要がないので、
収縮させていなかったのです。
このような人は、手術直後は、排尿困難がありますが、
自排尿+導尿でしばらく様子をみていると、
自分で排尿できるようになります。
骨盤底筋群は、尿失禁予防にも関与していますが、
排尿にも関与していますので、
骨盤底筋トレーニングも同時に行います。
数ヶ月経過をみても自己導尿を中止できない場合は、
移植したテープを切断することもあります。
ところで移植したテープを切断しても、
尿失禁は起きないことがほとんどです。
なぜならテープを切断することで、尿道抵抗は下がりますが、
恥骨尿道靭帯の再生という目的は達成されているからです。
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尿失禁手術後の排尿困難と尿失禁手術の歴史(2)(改訂版)

(TVT手術の出現)

このTVT手術では、それまでの“膀胱尿道移行部を吊り上げる”から“
中部尿道の下に人工テープを、緊張を与えないで、
ただ置くという”という手術法の
大きな転換がありました。

このテープやシートを、緊張を与えずただ置いてくると、
尿失禁や骨盤臓器脱などの骨盤底障害はよく治るという考え方は、
テンションフリー理論と呼ばれます。(注※6)
これにより尿失禁手術後の排尿困難率は激減します。

この手術の開発根拠になったのが、
1990年初出のウィルムステンとペトロスの共著インテグラル理論です。この理論では、尿道の中間付近に尿道をささえる
恥骨尿道靭帯があることを明らかにして、
この靭帯を支点にして骨盤底筋群の3つの成分
(前上方向き、後向き、下向き)が
瞬時に協調して収縮することによって
膀胱底がわずかに下垂し、その結果尿道が曲がって
閉鎖して尿もれを防ぐと考えました。
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よって尿もれがある場合は、
骨盤底筋群を鍛えて強化するか、
恥骨尿道靭帯の強度を高めればよいという発想をしました。
そして恥骨尿道靭帯の強度を高めるために、
人工テープを靭帯の近くに移植したのです。
この画期的な手術の成功率は90%で、
手術後尿もれが改善した患者に関しては、
排尿困難はほとんどないのが特徴です。
現在でもTVT手術は、入院期間は二泊三日から一週間くらいで
日本で行われています。

(注※6)
TVT手術の開発根拠であるインテグラル理論では、
尿失禁にも骨盤臓器脱にも、
協調運動の支点となる場所へのテープの使用が推奨されています。
しかしこの理論は理解が難しいので、
テープよりおおきなシートで、骨盤底をすっぽり覆って
補強すればいいのではという考えが、
テンションフリー理論の大きな流れになってしまったんです。
(これは、インテグラル理論を唱えているペトロス先生の
本意ではないですが、時代というのは、時として開発者の意図に
そぐわない方向にすすむことがあります。)
このたくさんのシートで臓器を下支えするという考え方が、
後の米国でのTVMによる医療事故の原因となります。
(このことに関しては、骨盤臓器脱の手術の歴史の項で
さらに書きたいと思います。)

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尿失禁手術後の排尿困難と尿失禁手術の歴史(1)(改訂版)

以前、尿失禁手術後の排尿困難と尿失禁手術の歴史を、
ブログで書いたんですが、
マーケティングの武田さんから、難しいすぎる、
もっと簡単に書くように指示され、
必死で書き直しました。
今回は、豊富な画像付き、注釈付きです。

(TVT手術前)

20年前くらい前までは、尿失禁手術後の排尿困難は、
当たり前のことでした。
だって尿道が閉塞するように吊り上げていたんですから。
尿失禁手術後の排尿困難の確率が減ったのは、
2000年前後からです。

理由があります。
尿失禁手術のスタンダードが変わったからです。
革新的な手術の名前は、TVT手術です。
TV Tは、tension free vaginal tapeの略なんです。
日本語に訳すと緊張をあたえない膣のテープということになります。


それまでの尿失禁の理論では、膀胱と尿道の角度が重要でした。
この角度が適切に折れ曲がっていないと、
尿失禁が起こると考えられていたんです。
(注※1)
歴史的には、お腹を切って膀胱尿道移行部を露出して、
その左右を溶けない丈夫な糸で釣り上げるバーチ手術(注※2)と、
腹壁を切って腹直筋を露出し、その筋膜を摘出して、
この筋膜をテープ状にして、膣のほうから尿道下に移植して、
適切な張力で固定する。筋膜スリング手術(注※3)が、
30年くらい前までに生き残っていました。

この2つの手術は、今でもその効果は否定されていません。
現在でも行われています。
しかし2つの手術とも、たかが尿失禁にする手術としては、
侵襲度が大きいため、よっぼど尿失禁が重症な時(注※4)
しか行われませんでした。

そんな中、膣から膀胱と尿道の結合部あたりの左右を
糸で引っ張りあげて、膀胱と尿道の角度を正常化する
ステーミー手術が、その侵襲度の少なさ(注※5)のために、
隆盛を極めます。
 それで手術後1〜2週間は、排尿困難になるために、
手術前に自己導尿指導が行われ、
患者さん達は、糸が緩んで尿が出るようになるまで
自己導尿をして待っていたんです。
そして尿漏れも排尿困難も無い状態が長く続くのが
手術の成功でした。
しかし排尿困難がなくなると、
また尿失禁がはじまってしまう患者さんも多く、
再発率は40%にも及んでいました。
それでやっぱり尿道の下に何かを入れて
支えなければダメだということになり、
歴史的に効果が認められていた尿道筋膜スリング手術が
復活していた矢先に、
日本に上陸したのが前述のTVT手術です。
この手術の出現により、膀胱と尿道の角度が正常であることが、
尿失禁が起こらないために必要なわけではない、
必要なのは、骨盤底筋の協調運動と、
その協調運動をスムーズに行うため支点の役割を行う
恥骨尿道靭帯の再生であるという“インテグラル理論”の
時代にはいって行きます。
今から20年弱前1990年代後半のことです。

(注※1)それまでは、正常な膀胱と尿道の角度を、
膀胱造影上の後部尿道膀胱角という指標で評価していました。
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(近藤厚生:尿失禁とウロダイナミクス 
手術と理学療法.医学書院1996年参照)

(注※2)バーチ手術
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(近藤厚生:尿失禁とウロダイナミクス 
手術と理学療法.医学書院1996年参照)

(注※3)筋膜スリング手術
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(近藤厚生:尿失禁とウロダイナミクス 
手術と理学療法.医学書院1996年参照)

(注※4)
重症尿失禁・・・
一般的には、1日数回以上漏れて、
漏れる量を大量であると患者が感じ、
その尿失禁で、患者が、自分の生活の質が著しく
損なわれていると感じる尿失禁のこと。

(注※5)ステーミー手術
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(近藤厚生:尿失禁とウロダイナミクス 
手術と理学療法.医学書院1996年参照)

大人女子の不正出血

生殖年齢の女性は、30〜40年間排卵して、
その結果子宮内膜が厚くなり、
これが剥がれて出血するという日常を繰り返すわけです。
これを医学的には、月経と呼び、
通称は生理といいますね。
正常の月経は、25〜35日くらいで定期的に膣から出血し、
その出血量は、月経1〜3日目までが量が多く、
5〜6日で終了します。
生殖年齢の最初と最後、
つまり13〜20歳と45〜55歳くらいまでは、
月経に定期性がないことが多く、
これを月経不順と言います。
40歳から起こる月経不順は、
更年期の始まりサインであることが多く、
月経不順だけでなく、ホットフラッシュやめまい、
発汗、全身倦怠感、知覚過敏など
不快な症状が合わせて起こるようになったら、
クリニックを受診したほうがいいでしょう。
さて20〜45歳の本来ならばあまり月経不順の少ない時期においては、
どのくらい不順になったら、
婦人科に来たほうがいいのでしょうか?
よく言われているのは、
3ヶ月に1回くらい月経が来ていれば
卵巣機能は守られるということです。
これ以上月経が来ない期間が長くなると、
卵巣機能不全になってしまうことあるので、
婦人科を受診したほうがいいでしょう。
もちろん妊娠希望の場合は別です。
3ヶ月に1回しか月経が来ないということは、
3ヶ月に1回しか排卵しないということですから、
妊娠しにくくなります。
妊娠希望の方が、月経不順の場合は、
速やかに婦人科を受診したほうがいいでしょう。
一方出血頻度が、25日よりも短い場合は、
不正出血と呼ばれることが多く、別の原因が考えられます。
有名なのは、排卵出血です。
月経開始日の14日前、前後に、卵巣から排卵が起こりますが、
この時に腹痛とともに、性器出血が起こることがあるのです。
人間は、哺乳動物のなかで、
女性自身がいつ排卵したかを正確にわからない、
ほぼ唯一の種と言われています。
以前は、つねに妊娠する可能性があると
男性も女性も考えているほうが、
人間という種の生殖に有利だったからと考えられています。
この中で、自分が排卵したことを、
はっきりと認識できる女性は、
社会的に優位な立場に立てたでしょう。
だって妊娠も、避妊も自分の意思で操作できたんですから、
現代は全ての女性が、自分の妊娠・出産をある程度コントロール
計画的にできるようになっています。
しかし卵の老化は、更年期が始まる5〜10年前、
つまり35歳〜45歳から起こっており、
人によっては、35歳前後から妊娠しにくくなっていきます。
女性の人生は、90年時代ですが、
生殖できるのは、
このうち30年間であると知っておくことは重要です。
不正出血のほかの原因としては、
黄体機能不全などという病態も考えられます。
卵巣内には、排卵後黄体というのができます。
この黄体は、黄体ホルモン(プロゲステロン)を分泌します。
これは妊娠した場合は、妊娠を維持するホルモンです。
この黄体の機能が悪く、黄体ホルモンの分泌が悪いと、
月経開始日より前に、子
宮内膜が維持できずに剥がれ落ちてしまい性器出血が起こるのです。
黄体機能不全は、不妊症の原因にもなります。
さらに子宮頸部に良性のポリープなどがあって
これがSEXのたびに刺激され出血することがあります。
この良性のポリープは、婦人科で簡単に切除することができます。
最後にもっとも注意しなければならない重要な疾患が、
子宮癌です。子宮癌には、子宮頸がんと子宮体癌がありますが、
この2つの病気の最初の症状として多いのが、
不正出血なのです。
ですから生殖年齢の女性は、
月経と排卵出血以外の不正出血があれば、
まめに婦人科受診をしたほうがいいのです。
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TVT手術の欠点を克服した尿失禁手術がTFSです。

素晴らしい歴史的な発明である尿失禁手術TVTですが、
欠点もあります。
膣から移植したテープを腹壁まで貫通させるために、
恥骨の裏の大きな血管を刺してしまい後腹膜血腫がおこったり、
腹腔内と後腹膜の境界である腹膜を刺してしまい
腸閉塞が起こってしまう合併症が起こることがあるのです。
それらの合併症を回避するために開発されたのが、
当院で行なっている日帰り尿失禁手術TFSです。
このTFSですが、TVTの開発者の一人である
ペトロス先生のオリジナル手術です。
TFS手術は、TVT手術同様に膣から7mmのテープを、
中部尿道に移植するのですが、
その先端は、膣壁から2cmくらい頭側にある尿生殖隔膜に、
ポリプロピレン製のホックで引っ掛けるんです。
この改良により前述の後腹膜血腫や腸閉塞等の合併症は、
ほとんどゼロにすることができるようになったのです。
この改良により日帰り尿失禁手術が可能になりました。
ところで現在日本でよく行われいるもう一つの手術に
TOT手術があります。
この手術も、テンションフリー理論(尿失禁手術の歴史の回参照)
の流れから開発された手術です。
膣から入れた中部尿道を支えるテープの断端を、
尿道の左右にある骨盤を構成する骨の一つである座骨にある孔、
閉鎖孔に通します。
この手術でも、後腹膜血腫や腸閉塞の合併症が避けられるんです。
ですからTOT手術も、日帰りで行えます。
ではTFSとTOTの違いが何か?
実はテープの向きが違うんです。
TFSは、U字型にテープを置きますが、
TOTは、T字型にテープを置きます。
この違いによりTFSとTVT手術のほうが、
TOT手術より尿道抵抗をわずかに上げるのです。
TOTは、インテグラル理論(尿失禁手術の歴史の回参照)
にもとずく骨盤底筋や恥骨尿道靭帯の脆弱化による
尿失禁には、TVTやTFSと同様効果的ですが、
尿道自体の機能が悪い重症の尿失禁に対する効果は、
TFSやTVTに劣るのです。
ですからTOTの手術後に尿失禁が改善せず、
再度TFS手術やTVT手術を行うこともあります。
つまりテンションフリー理論にもとずいた
尿失禁手術のうち効果が高く合併症が少ない日帰り可能な手術が
TFSによる尿失禁手術ということになるのです。
(フーやっとここまでたどりつきました。ー笑ー)f:id:sekiguchiyuki:20180626100121j:plain

尿失禁手術後の排尿困難と尿失禁手術の歴史(3)

しかしこの画期的な手術の後でも、排尿困難になる患者はいます。
第1の原因と考えられるのは、膀胱収縮力の低さです。
尿失禁手術の術前には、何回か残尿
(排尿直後に膀胱内に残っている尿の量)を測定します。
通常尿もれの患者さんは、尿道抵抗が低いため、
残尿は0mlのことがほとんどです。
一般的には残尿は100mlくらいまでは、
正常範囲と考えられ、排尿困難の自覚症状がなければ、
無治療でいいのですが、
尿失禁の手術前の場合は、残尿10ml程度でも、
術後の排尿困難のリスクがあります。
なぜなら尿失禁があるということは
尿道抵抗が低い状態であることが多いのに、
残尿があるということは、
膀胱の収縮力が低下している可能性があるからです。
第2の原因としては、尿道の機能の悪さです。
前述のように骨盤底筋群が脆弱な場合は、
骨盤底筋の強化と恥骨尿道靭帯の補強で尿失禁が改善します。
しかし重症な腹圧性尿失禁の中には、
尿道自体の機能が悪い場合があります。
この場合テープをすこしきつくして、
尿道を引き上げて尿道抵抗を高めないと
尿失禁が改善しない場合があるんです。
ですから重症な尿失禁ほど、
手術をしても尿失禁がコントロールできなかったり、
尿失禁の症状が改善したかわりに
排尿困難の症状がでたりしてしまいます。
尿失禁の手術後に排尿困難を認める場合は、
しばらくは投薬や自己導尿(写真のような道具を使用)
で経過をみます。
数ヶ月経過をみても自己導尿を中止できない場合は、
移植したテープを切断することもあります。
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